Viienda põlvkonna tervishoiumaailma sünnivalud

Ain Aaviksoo

Hedonistlik riskiühiskond ei loe haigeksjäämist õnnetuseks, vaid eluga kaasas käivaks paratamatuseks. Rein Vahisalu, Viies kabinet. Ajakirjade Kirjastus, 2008. 132 lk.

Rein Vahisalu on oma raamatus „Viies kabinet” valuliselt kirjeldanud sümptomeid, mis teda päevast päeva tervishoiusüsteemi juures häirivad. Põhjuste analüüsimine ja õpetuse iva jäävad retoorilisele tasemele.

„Inimestega tuleb rääkida, haigete inimestega eriti,” on peategelase doktor Hannes Aasa viimased õpetussõnad. Nii mõtleb üks hea südamega ja kogenud arst. Nii nagu doktor Vahisalugi. Hea arsti tähtsaim omadus on tähelepanelikkus, millele järgneb analüüs teadmiste ning kogemuse põhjal. Ja siis tuleb teha otsus ning kõige lõpuks „käsitöö” patsiendi kaebuste leevendamiseks. Keerulisematel juhtudel ei piisa otsustamiseks ühest arstist, vaid kokku tuleb kutsuda konsiilium. „Viiendas kabinetis” kirjeldatud sümptomite näol ongi tegemist mitmetahulise nähtusega. Toetudes Rein Vahisalu kirjeldusele, pakun välja alternatiivse vaate tervishoiusüsteemi hädadele.

„Häda” mõistetakse nii meditsiinis kui ka igapäevaelus normist hälbimisena. Nii nagu võib inimesel tõusta palavik, nii ei pruugi ühel heal päeval tervishoiusüsteem rahuldada enamuse ootusi. Palavik on igivana ja normaalne bioloogiline reaktsioon, mis mobiliseerib organismi võitluseks hädaohuga. Hippokratese sõnadega kasutades: „Andke mulle palavik ja ma ravin iga haiguse!” Ka rahulolematus võib anda märku muutuste vajadusest – see aga ei tähenda alati vana juurde tagasipöördumist.

Ma ei tea, miks südamearst Vahisalu valis oma peategelase tööpaigaks just viienda kabineti. Minul assotsieerus see raamatu lõpuks üsna tugevalt võimaliku nelja varasema „kabinetiga”, kus arstiabi on antud. Iga sellist kabinetti võiks kirjeldada kui ajastut, kus arsti roll ja positsioon on olnud kaunikesti erinev. Alati on muutuste aluseks olnud ühiskonna ja teaduse areng, mis vormib inimeste ootusi ja arstijate võimalusi.

Eelajaloolisel ajal oli „arst” peamiselt teispoolsuse vahendaja ehk šamaan. Tähelepanu ja järelduste tegemise oskus eristasid ravitsejaid ülejäänud ühiskonnaliikmetest, kuid nende mõjuvõim rajanes põhiliselt „seletamatutele nähtustele” selgituste andmisel. Sellega kaasnenud topsitäis taimeteed rahustas patsienti ja aitab lihtsamate murede korral veel tänagi.

Antiik- ja varakeskajal hakkasid arsti kohustuslike ja tunnustatud omaduste hulka kuuluma lisaks nõiasõnadele ka esmased empiirilised teadmised, kuigi tänapäeva arusaamade kohaselt oli valdav enamus üksikasjalistest meditsiinilistest soovitustest kas ilma toimeta või lausa kahjulikud. Selleks ajaks oli arsti roll individuaalse nõuandjana välja kujunenud ning vaikselt kogunenud eriliste teadmiste kogum tegi ühiskonna silmis arstist eeskätt targa (ja õilsa) filosoofi ning nõustaja. Sellest ajast pärineb ka samuti Hippokratesele omistatud viitamine inimeste ravimisele kui kunstile: omnia artium medicina nobilissima est.

XVII sajandist peale muutsid füüsika, keemia, anatoomia, epidemioloogia jt teaduste eriharude areng meditsiini tänapäevaselt tuntud teaduse praktilise rakendamise kunstiks ning arstist sai kõrgesti haritud spetsialist.

XX sajandil toimunud loodusteaduste uus revolutsioon – röntgenikiired, antibiootikumid, geenid ja lõpuks südame siirdamine 1967. aastal –  tegi arstist kõikvõimsa jumala asemiku maa peal. Sajandi lõpuks otsustasid arstid inimelu tekkimise ja sünni üle ning lükkasid edasi surma ka siis, kui mitmed elundid enam iseseisvalt ei toiminud. Nobeli majanduspreemia laureaat Gary Becker pidas XX sajandi suurimaks kingituseks inimkonnale pikemat elu: sajandi lõpuks oli keskmine eluiga arenenud riikides tõusnud 78 eluaastani, vaid sajand varem oli see 45 aastat ning esimesed Aafrikast lahkunud kaasaegse inimese eellased elasid keskmiselt 30 aastat.

Kõige selle taustal õppisid inimesed ja ühiskond eelmise sajandi lõpuks nautima üksikisiku heaolu ning sinna juurde kalkuleerima riske. Kõikvõimas meditsiin arenes üheks avalikuks teenuseks (sarnaselt haridusega), mis peab toetama igaühe õigust maksimaalselt arendada igaühe individuaalseid võimeid. Arsti vajab selline ühiskond elustiili teenuse pakkujana juba uues,  „viiendas kabinetis”.

Seega, muutunud ei ole haiguste bioloogiline alus – stress ja selle mõju inimesele on samasugune nagu ennegi. Erinev on inimeste suhtumine sellesse: ma võtan ise omale riske ja  … kannan vastutust tagajärgede eest. Tõsi, eelmise väite teine pool on praegu puudulik. Ja sellest ka osa sünnivaludest. Samas ei ole põhjust arvata, et vastutus, mida igaüks peab võtma, põlatakse liiga suureks vabaduse eest, mida õigusega nõutakse (või juba enda omaks peetakse). Pigem jõuab see vastutuse võtmine inimeste teadvusesse raskemat teed pidi, siis, kui selle eest tuleb maksta.

Kuuldavasti avati ühes kutsekoolis paar aastat tagasi uus eriala – autode tuunimine. Reklaamis lubati, et selle eriala oskajate järele on suur nõudlus, sest inimesed hindavad isikupära. Aga tegelikult tuunitakse soovijatele kõike: telefone, sülearvuteid, riietust ja elustiili. Kui tervis ja keha on muutunud „töövahendist” ühtaegu elu nautimise vahendajaks ja minapildi tähtsaks osaks, tuleb ka selle isikupäraseks kujundamisega tegeleda.

Tõsi, täna on tervishoiusüsteemid üles ehitatud vana malli järgi: selleks et leevendada patsientide vaevusi, mispuhul arsti ja õe abi vajaduse defineerib hädatarvidus. Hedonistlik riskiühiskond ei loe haigeksjäämist õnnetuseks, vaid eluga kaasas käivaks paratamatuseks, mille kõrvaldamiseks on olemas tervishoiuteenus.

Ja siinkohal põrkuvadki „Viienda palati” doktor Hannes Aasa arusaamad post-postmodernse maailma ootustega. Nii nagu ludiidid läksid sõtta masinate vastu, mis kunsti ja käsitöö hävitama pidid, nii mässab doktor Aas tõenduspõhise meditsiini, miinimumstandardi ja kulutõhususe vastu. Doktor Aasa häda on selles, et just niisugune meditsiinikorraldus võimaldab arstidel saada palka, mille eest käia puhkusereisidel ning soetada XXX-firma uus ultraheliaparaat. Lisaks on kirutud tõenduspõhine meditsiin paraku näidanud, et inimeste eluiga (see, mis kogu rahva peale ühtekokku arvutatakse) niisuguse meditsiinikorralduse juures pikeneb.

Kindlasti on ka neid inimesi, kes pole kujuneva teenusmeditsiiniga rahul, ning neid, kes tõesti vajavad ning väärivad doktor Aasa taolist südamearsti. Kabinet, kus arst daamil ukse peal mantli seljast aitab ning temaga teed ja küpsiseid nautides tervisest vestleb, on kindlasti olemas, ainult et see on jõukohane vähestele. Enamik terveid inimesi poleks nõus sellist poputamist ühiselt kogutud rahast kinni maksma. Samavõrra õigustamatu oleks piirata sellise teenuse pakkumist, kui leidub inimesi, kes seda hindavad, mõnele muule rahakulutamise viisile. Minu mõte liigub siit edasi valikuvõimaluste avardumise juurde, mis tähendab kohta nii polkovniku leskedele kui doktoraasadele ja kõigile, kes mis sinna vahele jäävad.

Vahisalu süsteemi muutumise esitus on üldiselt tabav, kuid „süüdlaste” kirjeldus on ühekülgne. Inimese isikuomadused on suuremalt jaolt ära määratud meie geenidega, mistõttu võib üsna kindel olla, et küünilised Sabaracid ja karjeristist Holgerid on arstide hulgas alati olemas olnud, samuti nagu ka lihtsalt viletsad arstid. Hästi ei taha ka uskuda, et maailma kõikide riikide (aga doktor Aas näeb sarnaseid probleem kõikjal maailmas, kus ta liigub) tervishoiujuhid on korraldanud vandenõu arstimise kunsti kaotamiseks. Paraku pole arstidest „teenindajaid” teinud mitte bürokraadid või poliitikud, vaid ikka suur „nähtamatu käsi”, mis turumajandust korraldab ja inimese elu erakordselt lihtsaks ja mõnusaks on vorminud.

Nõukogude ajast, aga eriti Eesti iseseisvuse taastamise ajast pärit puudulik sotsiaalse elu korraldamine on tekitanud hulga mittemeditsiinilisi vajadusi, mida hea südamega arst ikka lahendada sooviks. Ometi on innovatsiooni aluseks spetsialiseerumine ning seetõttu ei pruugi sotsiaalprobleemide lahendus olla „nõmedate ülemuste” kirumises, vaid järgmistel valimistel oma maailmavaatelise eelistuse väljendamises.

Ühes olen ma doktor Aasaga nõus, nn odavketi meditsiini ei ole võimalik pikalt harrastada: arstid-õed ei taha kõik selles töötada ning erinevad ka elanike eelistused. Esimese kohta sobib illustratsiooniks doktor Vahisalu töökoha,  Ida-Tallinna Keskhaigla pressiteade selle kohta, kuidas uus tomograaf aitab arste tööl hoida. Elanike rahulolematus ainult väga efektiivse arstiabi korraldamisega väljendub tavaliselt erameditsiini kiires arengus, mida on kinnitanud paljude riikide kogemus.

Moodsa heaoluühiskonna tervishoiusüsteem on üles ehitatud nii, et igaühel on sarnase tervisehäda korral õigus saada ühesugust abi. Postmodernses maailmas võivad inimeste soovid ja ootused sarnases olukorras taotluslikult erineda. Mõni tahabki kiiret ja stressirohket elu, kuid on ka valmis loovutama osa teenitud tulust kiireks „ravikuuriks”. Arst võib küll pead vangutada ja nuriseda, et miks inimene ise oma tervisest ei hooli, kuid moraalilugemine teenuseosutamise juurde üldjuhul ei käi.

Liigese kulumise puhuks on iga kindlustus välja arvutanud rahaliselt optimaalseima liigeseproteesi, mis leevendab tekkinud meditsiinilise probleemi. Samamoodi on raskele vähihaigele ette nähtud Eesti (aga tegelikult ka suvalise teise riigi) meditsiini rahalistest (või siis ka väljaõppe) võimalustest lähtuv ravi, mis pikendab mõnevõrra eluiga ja paremal juhul ka elukvaliteeti. Mõlema haiguse puhul on aga võimalus ka kallimaks raviks: liigeseproteesi puhul on võimalik väiksem operatsioonitrauma või parem funktsionaalsus, vähiravi puhul mõnevõrra parem elukvaliteet sama pika elu juures. Vaikne pensionär võib eelistada elementaarset liikumisvõimet, kuid vähesemate kõrvaltoimetega vähiravi. Või siis vastupidi, kui tegemist on näiteks mägironijaga, kellele südamepööritus või kiilaspea pole oluline.

Häda on selles, et kõike ei ole kõikidele võimalik pakkuda ja poleks ka mõistlik – kõik ei soovi seda. Samas, kui suur hulk raha kokku koguda, siis tuleb ju arvutada, kui palju seda vaja läheb. Aga kuidas sa tead, kes eelistab ekstreemsporti vaiksele vegeteerimisele või potentsiravimit psühhoteraapiale? Kui tervishoiusüsteem peab vastama kõikvõimalikele inimeste soovidele (ja mina küll ei tea ühtki teadlast ega ametnikku, kes saaks öelda, millise inimese missugused soovid on „sobilikumad”  võrreldes teistega, et siis nendest lähtudes „keskmine ravivajadus” välja arvutada. Arstikunst on selle väljaselgitamine küll, jah, kuid selle eest tasumise viis, nii et ka järgmise patsiendi soovide rahuldamiseks raha jätkuks (kõikide soovid nende tekkimise hetkel võrdsel määral arvestatud saaksid), käib ilma „suure pildi” nägemiseta üle jõu. Tervishoid on eeskätt ühiskondlik kokkulepe, kusjuures tellijaks on eeskätt elanikud ning meditsiinitöötajad on nende abivalmis teenrid (selle sõna kõige paremas tähenduses). Armulauda ei tohiks arstilkäiguga segamini ajada.

Doktor Aas läheb raamatu lõpus Soome, sest seal tundub olevat rahulikum. Võib-olla ongi, kuid seda eeskätt suurema personali hulga arvel ning elanike jaoks mitu korda kõrgema hinnaga. Ka üldiste sotsiaalprobleemidega tegeletakse, nii et arsti ei seata keeruliste eetiliste valikute ette.

Kui eespool kirjeldatud probleemid tundusid lihtsad, siis päris lõpetuseks lisan veel ühe mõtte, mis mind isiklikult väga hirmutab, kuid millest räägitakse väga vähe (ja mitte ainult Eestis). Tänane kindlustus põhineb eeldusel, et me ei tea, milline on tõenäosus haigestuda ehk saada ühiselt kogutud kindlustusraha kulutajaks. Tänane teadus töötab selle nimel, et homne vastsündinu teaks juba sünnitusmajast väljudes oma geenikomplekti põhjal, milline on tema tõenäoline risk haigestuda. Miks peaks siis erineva riskiga tulevased töötajad tasuma ühetaoliselt tervisekindlustusmaksu? Ja kui siis leitakse (mis tundub olevat tõenäoline), et erineva riskiga tuleb süsteemi panustada  erinevalt, kas ei ole siis lapsevanemate kohustus enne lapse eostamist mõelda, millise finantskohustuse nad oma tulevasele lapsele peale panevad? Igatahes julgen ennustada, et kui täna teenitakse ravimifirmade ja tervishoiutöötajate poolt suur raha krooniliste haiguste ravimisest (mis juba oma definitsiooni kohaselt kestab kaua), siis uueks Eldoradoks kujuneb eluaegne „ennetav ravi” ja „kaasasündinud riski vähendamine”. Aga see on juba kuuenda põlvkonna tervishoiumaailm ja selleks tuleb järgmist raamatut oodata vahest paarkümmend aastat.